Mamografia

Me surgió una duda en cuanto al screening de cáncer de mama en aquellas pacientes que acuden al control normal de salud sin antecedentes ni personal ni familiar de esta patología.

En el consultorio le pregunte a la doctora a que edad se empezaba a hacer el rastreo y me contestó que es a partir de los 50 años, 1 mamografia cada dos años.

En el pdf que tenemos para estudiar de prevención en la práctica clínica dice que se hace a partir de los 40 años, 1 mamografia cada 2 años hasta los 69.

Si alguien puede responder agradezco, así no tenemos la duda para el lunes. Yo pienso que es a partir de los 50 como dijo la doctora, de hecho si me respondió eso es porque debe hacer eso en la practica, pero pregunto igual por si alguien escucho a partir de los 40 como dice el pdf.

Abrazo

Sangre oculta en materia fecal

En cuanto al caso del pte que refería cambios en el color de las deposiciones:

Las indicaciones que encontré para realizar el examen varían dependiendo la fuente pero los puntos en común son:

>Como screening de ca de colon.
>Ante sintomas o laboratorio indicador de anemia.
>Pte refiere ver sangre en las heces.
>Dolor abdominal, cambios en las deposiciones y/o perdida de peso.
>Diarrea, estreñimiento, sensación de vaciamiento incompleto.

Consultorio MF 4

Paciente mujer de 78 años que llega al consultorio manifestando síntomas de cansancio, la paciente refiere haberse desmayado hace 2 días cuando estaba de viaje, y que el medico que la atendió  en el momento le dijo que probablemente era por tener baja presión.

La Dra. insistió en el interrogatorio acerca de algún posible cambio de hábitos en la vida de la paciente estos últimos días, y finalmente esta admitió haber estado evitando tomar las pastillas porque "se sentía mejor" y "no quería que le baje mucho la presión" 

S: Desmayo y caída hace 2 días, con cansancio y astenia desde entonces.

O: TA 160/95

     Peso 72kg

     Examen Físico normal

E: Incumplimiento de la medicación.

 

P: Dx: control de la TA en dos semanas.

    Ex: Se solicita un ECG y consulta con cardiologo.

    Tx: Derivación a una medica clínica mas cercana a su casa para seguimiento.

    Ex: Se revisa el esquema de medicación con la paciente.

Mi duda en este caso es si a alguien se le ocurre algún posible Dx diferencial. A pesar de que la paciente no presentaba ninguna sintomatologia (habia indicios de que la paciente podria estar simulando mas que padeciendo).

Serología HIV

La semana pasada, rotando nuevamente con la doctora, llegó un paciente de 27 años, sano, que venia a hacerse el chequeo general como todos los años, sin pareja estable pero que igualmente se cuidaba con preservativo. La médica al ver que ya tenia 3 o 4 consultas para chequeos vio que nunca se habia hecho una serologia para HIV por lo que fue ofrecida en el momento por la doctora.

El paciente al recibir la propuesta de la serología, se queda callado, pensativo, y contesta que por el momento prefiere que no. La medica (lejos de insistir) le pregunta si habia algo que el queria saber acerca del estudio o si tenia algún temor.
  El paciente dijo que no, con sinceridad y que solo no se lo hacia por el tema "tabú de la población de no querer hacerse el HIV" por lo que la doctora respondió que no había drama y se cambio el tema de conversación.

La duda es: En estos casos en el que el paciente no quiere hacerse el test de HIV mas allá de todas las campañas que hay en la televisión aconsejando que es preferible saber a tiempo la presencia o no de esta infección y demás; la médica/o no debería brindar toda la información al paciente sobre las ventajas que tiene hacerse el estudio como una medida de screening?. Por supuesto que no debería obligar al paciente, pero desde mi punto de vista si podría tomarse alguna medida explicando los beneficios que tiene saber con anticipación la presencia o no de ésta infección y luego darle lugar al paciente que elija o no hacerse el estudio.

Saludos.

Antecedente familiar de CCR: Cuándo comenzar los estudios?

Los tres síndromes que comienzan a estudiarse a temprana edad en familiares de primer grado conocidos con cáncer de colon rectal (CCR) son:

- Síndrome de Lynch.
- Poliposis adenomatosa familiar.
- Enfermedad inflamatoria intestinal.

El tener un familiar de primer grado con cáncer colorrectal o adenoma aumenta el riesgo de CCR, el objetivo del cribado es la detección de la presencia de lesiones precancerosas o de cáncer en individuos asintomáticos, permitiendo así el tratamiento precoz y el aumento de la supervivencia. Siendo éstos tres síndromes los que dan un riesgo elevado de desarrollar CCR.


Recomendaciones para tamizaje de individuos con riesgo aumentado: 

- Poliposis adenomatosa familiar (FAP). A las personas que tienen un diagnóstico genético de poliposis adenomatosa familiar, o que están en riesgo de tener un FAP pero en quienes las pruebas genéticas no se han realizado o no son factibles, debería realizarse una sigmoidoscopía anual, comenzando a los 10–15 años de edad, para determinar si están expresando la anomalía genética. Deberían considerarse las pruebas genéticas en los pacientes con FAP que tengan parientes en riesgo. El asesoramiento genético debería orientar las pruebas genéticas y la consideración de colostomía. 


- Cáncer colorrectal no polipósipo hereditario (HNPCC). Los individuos con un diagnóstico genético o clínico de cáncer colorrectal no polipósipo hereditario, o que tienen un aumento del riesgo de HNPCC, deberían hacerse una colonoscopía cada 1–2 años, comenzando a los 20–25 años de edad o 10 años antes de la edad más joven del diagnóstico de cáncer de colon en la familia, lo que ocurra primero. Debe ofrecerse pruebas genéticas para HNPCC a los parientes de primer grado de las personas con una mutación genética heredada de reparación mismatch (MMR). También habría que ofrecerla cuando la mutación familiar no se conoce todavía, pero se cumple uno de los primeros tres criterios de Bethesda modificado. 


- Enfermedad inflamatoria intestinal. Debe ser estudiada por especialistas y seguir recomendaciones especiales de cribado. La mayoría se diagnostica en la segunda década de vida. Los pacientes con colitis inflamatoria tienen riesgo aumentado de cáncer colorrectal; no es tan claro para la enfermedad de Crohn, por lo que algunos autores recomiendan detección sólo en los portadores de colitis inflamatoria.


http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/es/pdf/guidelines/cancer_colorectal_tamizaje_screening_y_vigilancia.pdf
http://www.amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=20
http://www.sitiomedico.org/artnac/2002/02/25a.htm
http://www.saludigestivo.es/es/enfermedades-digestivas/intestino-grueso/cribado-del-cancer-colorrectal.php
http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/eii.pdf

Consultorio 4 (Giraudo)

Bueno acá comento otro paciente que vi con la Dra. Giraudo, voy a comentarlo y después evolucionar en formato SOEP.

Llega a la consulta por primera vez una paciente de 52 años para un chequeo medico y un apto físico, diciendo que se había cambiado de medico porque el anterior siempre llegaba tarde y no le gustaba como profesional. Se le realiza un interrogatorio completo, la paciente refiere haber fumado toda su vida desde los 22 años, Hipertensa y Diabetica, sin otras hallazgos. El examen físico es normal, solo se encuentra excedida de peso con un BMI de 26. Al finalizar la consulta , ya con el apto medico firmado, la paciente  pregunta si podía recetarle algo para tomar, a lo que la Dra. le pregunta por que quería tomar algo, y para que. La paciente responde "no se" y luego empieza a reírse, agregando después que quería tomar algún compuesto vitaminado de venta libre, como Pharmaton, Supradin,etc. 

S: "vengo a realizarme el chequeo medico anual"

     Diabetica

     Hipertensa

     Tabaquista 2 paquetes día/año

     Solicita suplemento vitaminico

O: TA 140/80

     Examen físico normal

     BMI de 26

E: Control de Salud

P: Se realiza apto físico

    Laboratorio: Hemograma completo

                        Hepatograma (Colesterol Total, LDL y TG)

                        Función Renal

   Se recomienda Rectosigmoideoscopia de screening (primera vez)

   Se establece cita para la realización de PAP. 

                        

                        

    

   Mi duda con respecto a este caso son:

 ¿Estos compuestos vitaminados de venta libre, están indicados en ciertas circunstancias?

 ¿Podrían estos medicamentos tan "inocentes" generar algún efecto adverso a la persona que los tome sin seguimiento medico?

Saludos !

 

Consultorio 3 (Giraudo)

Hola chicos,  el jueves pasado rote nuevamente con la Dra. Giraudo y vimos varios pacientes interesantes, primero voy a explicar una paciente en especial que me pareció interesante, y después voy a exponerlo en SOEP.

Primer paciente:

Llega a la consulta una paciente refiriendo dolor en todo el cuerpo, por un diagnostico previo de fibromialgia, diciendo que los hijos le habían organizado un viaje a cataratas, y quería que le recete algo para que no sintiera dolor durante el viaje. Algunas peculiaridades de esta paciente; su marido había fallecido hace 2 o 3 años, una hija se encontraba viviendo en el exterior y no hablaban seguido , y sus otros dos hijos viven en Argentina y cada tanto se encuentran. La Dra. reviso su historia clínica, y encontró que en ese momento, la paciente estaba siendo polimedicada con diversos antiinflamatorios (Ibuprofeno, Diclofenac y Ketrolac), y ademas tomaba Amitriptilina en bajas dosis (un Antidepresivo Triciclico que ademas actúa disminuyendo en dolor), ya que había pasado por un cuadro depresivo a partir de la muerte de su esposo.

Evolución SOEP:

S: "me duele todo el cuerpo, en especial a la mañana"
O: Tension Arterial normal (13/8)
     Ausculacion Cardiaca/Pulmonar sin ruidos anormales.
E: Fibromialgia , Cuadro depresivo transitorio leve
P: Se le retiran los siguientes medicamentos, y se recomienda tenerlos para usar como rescate ante crisis agudas de dolor :
                         * Diclofenac
                         * Ketrolac
                         * Ibuprofeno
   Se aumenta la dosis de Amitriptilina de 0.25 a 0.75 , de forma paulatina, aumentando 0.25 cada una semana de toma.

Mi duda esta en cual es el manejo de esta enfermedad en particular, ya que son varios los fármacos que están recomendados para la patología, ademas de otras terapias y cambio de hábitos en cuento a la actividad física. Acá van algunos trabajo que encontré:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23235657

Este articulo es un review de varios estudios realizados en cuanto a la administración de Amitriptilina en diferentes patologías causantes de dolor neuropatico y fibromialgia. El articulo dice que aunque en algunos pacientes se ha constatado un beneficio ante la toma de la droga, muchos otros pacientes no respondieron al tratamiento y no mejoro ninguno de sus síntomas. La conclusión es que, hoy en día, se debe seguir recomendando el uso de Amitriptilina como parte del tratamiento de la fibromialgia, aunque la minoría de los pacientes se beneficien.

Otro articulo:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19884743

Este es un trabajo que evalúa el efecto de Amitriptilina vs. Fisioterapia en el tratamiento de la Fibromialgia de los adultos. La conclusión a la cual llegan los autores , es que en un plazo de 6 meses , tanto la Amitriptilina como la Fisioterapia son igualmente efectivas para tratar la Fibromialgia.

Mi conclusión, la Amitriptilina debería administrarse para el tratamiento de la Fibromialgia en todos los pacientes, para evaluar mas tarde si ha sido efectiva o no; junto con el tratamiento farmacológico combinado de drogas, evaluando a que pacientes se le prescribe según su cuadro. Acá están los fármacos usados habitualmente para el tratamiento e esta patología:

• Antidepresivos tricíclicos.
• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
• Antidepreseivos inhibidores duales de la recaptación.
• Inhibidores reversibles de la monoaminooxidasa.
• Antiinflamatorios no esteroidales.
• Antiepilépticos (o «reguladores del ánimo»).
• Agonistas GABA.
• Hipnóticos.
• relajantes musculares.
• Terapia hormonal.

  Opioides

Ademas del tratamiento farmacológico, debe realizarse tratamiento con Fisioterapia ya que esta comprobado que tiene potenciales beneficios para estos pacientes.

Proloterapia

Hola!
En mi consultorio de esta semana vi junto a la doctora una paciente que consultó, entre otras cosas, por un dolor en la espalda hace más de un mes. Luego de revisarla, la doctora le dijo que probablemente se debía a un dolor en la articulación sacroilíaca y le recomendó que una práctica disponible dentro del hospital era la PROLOTERAPIA, donde mediante inyecciones con dextrosa en la zona muchos pacientes lograban calmar su dolor. Yo no sabía lo que era la proloterapia, por lo que no tenia una opinion, y la doctora luego de explicarme un poco mas, me dijo que no estaba segura de cuán efectivo podría ser el tratamiento, pero que se lo indicaba poirque muchos pacientes decían encontrar beneficios. Por eso decidí buscar más sobre el tema.

Esto es lo que encontré:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19127161

Este artículo es un review hecho sobre ensayos clinicos cuyas intervenciones consistían en distintas inyecciones en zonas de dolor. Explica que estas intervenciones varían respecto de la droga, el lugar de inyección, y otras variables, y la conclusión es que todavía no hay evidencia de que estas practicas sean utiles definitivamente, pero que no se descarta que un subgrupo de pacientes podrían beneficiarse del mismo (lo mismo que me explicó la doctora).

Otro artículo:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18646078

Este review también habla sobre que la heterogeneidad de las prácticas no permiten una conclusión definitiva sobre "terapias inyectables" en general, pero concluye, al igual que el artículo anterior, que no hay suficiente evidencia sobre estas intervenciones pero que no se descarta que podría beneficiar a algunso pacientes.

Como conclusión saco que no se pierde nada indicándole este tratamiento a algunos pacientes que creemos podría servirles, pero que tambien debemos saber que puede no funcionar y sería bueno pensar otras alternativas para estos pacientes.

Consultorio MF 3

Mi consulta es relativamente parecida a la que realizo Ramiro en la entrada "Consultorio 1" en cuanto al manejo de la medicación de los MF.

En el consultorio de la Dra. Campana se presento un paciente de 38 años, esquizofrenico controlado, por una consulta relacionada a su actividad sexual. El motivo final de la consulta era que el paciente buscaba la autorización de la doctora para consumir diversos fármacos para, según el, mejorar su vida sexual. Uno de estos recomendado por su urólogo: LAGOSE, cuyo principio activo es la Dapoxetina, un inhibidor selectivo de la recaptacion de serotonina de corta duración.
Debido a su cuadro psiquiátrico esta medicación esta claramente contraindicada y sin embargo fue "recetada" por un urólogo. No solo esto sino que el psiquiatra del paciente (según el relato de este) no había tomado una posición firme al decir que no y por lo tanto la decisión recaía en cierta manera en la Dra. ya que el paciente le exigía en cierta manera que le bajen la medicación psiquiátrica para poder tomar Lagose o que en todo caso le haga una receta para tomar Viagra.

A pesar de esto, y después de una larga charla acerca de ETS y educación sexual, la Dra. no tomo una posición firme y le indico al paciente que lo consulte con su psiquiatra.

Mi duda concreta sera hasta que punto el MF puede decidir sobre la medicación, teniendo en cuenta que en este caso involucra una yuxtaposición entre la consulta por la vida sexual y el tratamiento de un paciente psiquiátrico.

Consultorio MF 2

El jueves pasado rotando con la Dra. Ventriglia se presento una paciente de 22 años, sana, que fue traida a la consulta por su padre (pte habitual de la Dra) por molestias gastrointestinales de varios meses de evolución.
La paciente contaba haber tenido al menos 6 episodios de vómitos, diarrea y dolor abdominal inespecifico aparentemente no relacionados con la ingesta de alimentos, ya que la pte se acordaba de las comidas o situaciones en las que se presento, y decía que podía ser por el estrés.
La consulta se dio ya que el padre había sido diagnosticado recientemente con sdme de colon irritable.

Ante este paciente, y después de una larga anamnesis que dio muy poca información,  la Dra realizo un examen físico abdominal exhaustivo, tomo los signos vitales dándole mayor importancia al peso y palpo las tiroides.

Sin embargo, al estar dando por terminada la consulta la Dra. explico que el origen de los síntomas era probablemente funcional y que no era necesario indicar exámenes complementarios ni medicación. La única indicación de la Dra. fue que la paciente detallara en las próximas dos semanas su dieta y volviera a visitarla. La razón de este curso de acción es el de primar la importancia de encontrar un problema dietario en la paciente (relacionado o no con un trastorno de la alimentación) por sobre la posibilidad de encontrar una enfermedad orgánica causante.

Mi pregunta seria si considerarían necesario realizar alguna otra indicación, ya sea diagnostica o de tratamiento. Ya sea para buscar alguna enfermedad o para generar una relación de confianza con la paciente.

Dejo dos artículos muy interesantes que avalarían la conducta de la Dra., el primero acerca de la importancia en el estado psico-emocional de los pacientes para el tratamiento y seguimiento de sintomatologia o patología gastroenterologica y el segundo acerca del posible diagnostico y manejo de pacientes con dolor abdominal recurrente.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24387303

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24369571

Estudios a pedir...

No me acuerdo exactamente la edad que tenía el o la paciente que discutimos en clase el miércoles pasado pero creo que estaba rondando los 50 años. A continuación dejo las practicas preventivas que se deben tener en cuenta para los pacientes que estén entre los 24 y 64 años de edad.

Principales causas de muerte

Neoplasias malignas, enfermedad cardiovascular, lesiones no intencionales, VIH-SIDA, suicidio y homicidio.

Rastreo

Presión arterial y auscultación cardíaca.

Altura y peso.

Colesterol total, HDL y TG (hombres y mujeres mayores de 20 años CTF) (hombres mayores 35 y mujeres mayores de  45 años USPTF).

Sangre oculta en materia fecal (SOMF) anual y/o rectosigmoideoscopía (RSC) o VCC en mayores de 50 años cada 10 años. (Grado a)

Mamografía: en mujeres de 40 a 50 (grado c), de los 50 a los 69 (grado b) y mayores de 69 (grado a). Con antecedentes de 1 er grado se comienzan los estudios 5 años antes. Se realiza cada 1 o 2 años.

PAP cada 1 a 3 años en mujeres luego de los 21 años. (Grado a)

Serología rubéola o vacunación en mujeres fértiles.

Estatinas. Por Mariano Argacha

Más beneficios que riesgos con las estatinas La mayoría de los consumidores de estatinas no sufrirán efectos secundarios importantes.

La estatinas (fármacos ampliamente utilizados para bajar el colesterol) tienen pocos efectos secundarios graves, aunque aumentan ligeramente el riesgo de diabetes tipo 2, según la evidencia de una nueva revisión de gran tamaño.

Al analizar 135 estudios anteriores, que contaron con casi 250,000 personas en total, los investigadores descubrieron que los medicamentos simvastatina y pravastatina eran los que producían menos efectos secundarios de este tipo de medicamentos. También hallaron que las dosis más bajas producían menos efectos secundarios en general.

"Como ocurre con cualquier medicamento, las estatinas tienen sus ventajas y sus desventajas", afirmó el autor principal del estudio, Huseyin Naci, candidato doctoral en el Colegio de Economía y Ciencias Políticas de Londres.

"Hemos mostrado que los efectos secundarios dañinos de las estatinas no son comunes y que los beneficios los superan en gran medida", afirmó Naci, que también es miembro de investigación en el departamento de medicina poblacional en la Facultad de Medicina de la Universidad de Harvard, en Boston.

Los resultados del estudio, que no fue financiado por ninguna farmacéutica, fueron publicados en línea el 9 de julio en la revista Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes.

Las estatinas son medicamentos que se usan para reducir la cantidad de colesterol LDL o colesterol "malo" en la sangre. Los niveles de LDL pueden bajarse mediante cambios dietéticos y el ejercicio, pero para muchas personas es difícil mantener estos cambios en el estilo de vida.

Además, las estatinas podrían resultar útiles para estabilizar las placas en los vasos sanguíneos (las placas pueden romperse y causar un ataque cardiaco o un accidente cerebrovascular) y reducir la inflamación, según la Dra. Suzanne Steinbaum, cardióloga preventiva y directora de Salud de las Mujeres y del Corazón del Hospital Lenox Hill, en la ciudad de Nueva York. Steinbaum no participó en el nuevo estudio.

En el análisis, los investigadores revisaron los datos de ensayos clínicos aleatorios, algunos de los cuales compararon las estatinas entre sí, y otros que compararon las estatinas con un placebo. El tiempo de seguimiento promedio de los estudios revisados en el análisis fue de 1.3 años.

La revisión incluyó los datos de siete estatinas que se comercializan en la actualidad. La atorvastatina, la simvastatina y la pravastatina fueron las estatinas que más habitualmente tomaron los participantes.

La simvastatina y la pravastatina eran las más seguras, según esta revisión.

En general, los investigadores descubrieron un aumento del 9 por ciento en el riesgo de diabetes tipo 2 en las personas que tomaban las estatinas. Naci afirmó que quizás las estatinas puedan alterar la secreción de insulina, aunque este estudio no examinó los posibles mecanismos por los que las estatinas podrían aumentar el riesgo de diabetes.

"El ligero aumento del riesgo de diabetes es superado en gran medida por los beneficios cardiovasculares de las estatinas", afirmó.

Las estatinas no se vincularon con ningún aumento en el riesgo de cáncer, según la revisión. "Hay una evidencia concluyente de que las estatinas no aumentan el riesgo de cáncer", señaló Naci.

El consumo de estatinas se relacionó con un aumento de las irregularidades en las enzimas del hígado. Naci comentó que esos cambios en las pruebas de sangre no provocan ningún síntoma y que son reversibles si se deja de tomar el medicamento. "Si se monitoriza de cerca, no hay por qué preocuparse, y no hay ninguna precaución específica que pueda basarse en nuestro estudio", aseguró. "Pasar a tomar una estatina asociada con un aumento menor podría ser lo adecuado".

Los investigadores también descubrieron que cuanto mayor era la dosis, más probable era que las personas tuvieran que dejar de participar en un ensayo debido a los efectos secundarios.

"Los efectos secundarios tienden a aumentar con las dosis más altas", afirmó la cardióloga Steinbaum. "Queremos usar la menor cantidad de medicamentos que sea posible y combinar el uso de las estatinas con la gestión del estilo de vida. No hay ningún medicamento que sea una solución rápida y una cura, pero merece la pena tomar estatinas si se pueden controlar los efectos secundarios".

Añadió que aunque la simvastatina y la pravastatina podrían tener menos efectos secundarios, "tienden a ser las estatinas menos potentes. Las estatinas más efectivas suelen ser las que más efectos secundarios tienen", afirmó Steinbaum.

"No todas las estatinas son iguales", afirmó el autor del estudio, Naci. "Nuestro estudio aporta evidencias de que los efectos secundarios de las estatinas individuales varían, lo que debería tenerse en cuenta al hacer las recetas".

FUENTES: Huseyin Naci, M.H.S., doctoral candidate, London School of Economics and Political Science, and research fellow, department of population medicine, Harvard Medical School, Boston; Suzanne Steinbaum, M.D., preventive cardiologist, and director, Women and Heart Health, Lenox Hill Hospital, New York City; July 9, 2013, Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes, online.

Consultorio de Mariano Argacha

Hola Chicos, bueno les quiero comentar que fui a mi consultorio en el hospital central. Cuando llegue estuve hablando un rato con la doctora comentándome los pacientes que íbamos aver, las edades y un poco la historia clínica de cada uno. Pude ver 3 pacientes de los cuales 2 eran por apto medico y la ultima me genero muchas dudas. Fue una señora de 86 años que venía porque estaba cambiando su ritmo evacuatorio, el color de su materia fecal y su consistencia. La señora en ese momento no nos había dejado claro si su materia fecal era de color negro (melena) o con algún contenido de sangre. Por eso la doctora tomo la decisión luego de hacer un interrogatorio sobre hábitos alimenticios, de tomar muestra de sangre oculta en materia fecal con posibilidad de hacer una colonoscopia. Cuando la doctora hizo mención al estudio “colonoscopia” la señora rotundamente dijo que no estaba en edad para hacerse ese estudio, y que prefería no hacerlo. Mi duda en ese momento es que hacer con un paciente al cual le da positivo la sangre oculta en materia fecal y se rehúsa a hacerse una colonoscopia y que estudios alternativos se pueden ofrecer. Otra duda que me surgió es a qué edad es recomendable hacerse una colonoscopia como método de screening de cáncer de colon en mujeres y varones. Y qué hacer con las generaciones siguientes en un paciente al cual le encuentra por ejemplo pólipos o cáncer de colon. Voy a investigar un poco y luego comento, espero que anden biennn!!

Maki.

La duda que me surgió en mi tercer consultorio fue la siguiente:

Un hombre de aproximadamente unos 75 años estaba convencido de que su salud había mejorado gracias a que comenzó a tomar junto con el yogurt de la mañana un polvo proveniente de una planta llamada “Maki” la cual era milagrosa.

Al ver los resultados de sus estudios debo admitir que me sorprendí ya que había una mejora significativa en la mayoría de los aspectos, principalmente en su presión arterial, su glucemia y su perfil lipidio. Sin embrago, al continuar la entrevista, el paciente nos contó que había comenzado a hacer ejercicio todos los días en un gimnasio que se especializa en personas de tercera edad, había dejado de tomar alcohol y está comiendo de una forma muy saludable. Creo yo, que estas son las causas por las cuales los resultados de los estudios de este paciente habían cambiado de tal manera.

A pesar que el doctor intento explicarle al paciente que dichos resultados podían deberse a sus cambios de hábitos el paciente estaba seguro que todo lo que estaba ocurriendo era por efecto del Maki.

Este caso me depertó la duda de que hacer en un caso así. Por un lado, el paciente está mejor y tal vez este llamado maki es un placebo el cual no tendría ningún efecto adverso, pero por otro lado el paciente está tomando una sustancia la cual no se sabe bien de que está compuesta y tal vez podría traer efectos no deseados en un futuro o inclusive generar una adicción en dicho paciente ya que muchas publicaciones alegan que el maki podría estar mezclado con un poco de efedrina, ademas de muchas otras sustancias, y es por esto que las personas que la consumen se sienten “llenos de energía”. 

Herpes zoster y neuralgia postherpetica

Bueno chicos les cuento que el jueves rote nuevamente en el servicio de medicina familiar. En la ultima consulta que me toco presenciar llego una senora de unos 70 anos. Antes que entre, la doctora me conto que esta paciente la habia estado llamando por telefono muy nerviosa por unas lesiones que le habian aparecido en la mitad izquierda de la cara y la frente, sumado a un fuerte dolor de cabeza y un dolor pulsatil en el ojo izquierdo. Apenas la paciente entro en el consultorio, la doctora me miro y me dijo: ES UN ZOSTER. Lo que mas nos llamo la atencion fue que la paciente habia estado dando vueltas por varias consultas, a un clinico, a un oftalmologo, y despues de una semana y una muela extraida (nunca llegamos a entender por orden de quien ni porque se la sacaron) la paciente seguia sin un diagnostico y, obviamente sin un tratamiento. Las lesiones que la paciente tenia en la cara ya estaban curadas, no eran vesiculas ya, pero la paciente refirio que en el momento de sus anteriores consultas las lesiones eran bastante compatibles con las de un zoster. La doctora llamo por telefono y pidio una interconsulta rapida con una dermatologa, que vino al consultorio y despues de revisar las lesiones confirmo que era un herpes zoster, ademas de descubrir que la paciente tambien tenia lesiones nuevas.

La mayor queja de la paciente era la cefalea, que segun su relato le habia impedido dormir esta ultima semana. Tampoco habia podido comer, por la extraccion de la muela, con lo que imaginen el estado general de la paciente, ademas de su mal humor y enojo con los medicos que la habian atendido. La doctora inicialmente le indico medicacion para el dolor de cabeza (gabapentina para el dolor neuropatico y tramadol). La pregunta ahora era, 6 dias despues del inicio del cuadro, era util indicar aciclovir? La dermatologa opinaba que si, y la doctora le hizo caso aunque tenia sus dudas.

Busque sobre el tema y aunque no encontre mucho sobre la eficacia de indicar tratamiento antiviral despues de las primeras 72 horas (donde se conoce que si es mas eficaz para disminuir los sintomas y mas importante, la aparicion de la NPH, neuralgia postherpetica). Que factores del cuadro de herpes zoster son indicadores de la aparicion de NPH, que tratamientos disminuyen su incidencia y que estudios hay sobre la efectividad de la vacuna son las dudas que me quedaron y las que pretendo usar en mi trabajo EOP.

Este paper de la Mayo Clinic es lo primero que encontre y me dedique a leer, donde dice que aun despues de las primeras 72 horas es util indicar aciclovir. A medida que continue con la busqueda subire los datos interesantes que vaya encontrando.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2664599/

Hola gente , hoy rote nuevamente con la Dra. Giraudo , y un caso me llamo la atención. Se trata de una paciente que llego a la consulta tarde , y debió esperar 2 horas en sala de espera hasta ser atendida. Al ingresar esta paciente al consultorio, inmediatamente rompió en llanto y comenzó a quejarse del servicio , de las secretarias y de la propia Dra, refiriéndose a su incompetencia como tal, en ese momento pude ver que la consulta había iniciado de una manera muy poco cordial y se había generado un ambiente hostil que perduraría en la mayoría del tiempo de consulta. Tanto la paciente como la Dra. Giraudo se situaron muy mal predispuestas apenas comienzo la consulta , y esto afecto gravemente la relación medico - paciente. La paciente vociferaba  : "usted nunca me atendió a horario doctora, nunca!", a lo que la Dra Giraudo respondía: "usted se esta equivocando de doctora , yo nunca la atendí tarde , y si lo hice fue porque usted llego tarde". Al final la Dra. cerro el tema abruptamente y paso a preguntarle cual era su motivo de consulta , a lo que la paciente respondió explicitamente su problema. Mientras la consulta se daba en ese ambiente tan poco practico, ambas dos, paciente y Dra. se fueron calmando, hasta llegar al final de la consulta, donde la paciente se disculpo por llegar de manera tan agresiva. Me parece que nosotros al pensar cuales podrían ser las dificultades al ejercer, muchas veces no tomamos en cuenta estos factores, como la falta de puntualidad de los pacientes, errores de administración, etc.  que pueden afectar gravemente la eficiencia de dicha consulta, y dejar tras de si una oportunidad perdida, en una consulta que no será fructífera parar el paciente.
Mi pregunta radica en lo siguiente , cuales son las manera apropiadas de actuar frente a situaciones de este estilo ? un ambiente así, predispone a que el paciente mienta o no vuelva a consultar con ese medico? que tan frecuente son estos eventos? podría un medico tomar medidas para evitar este tipo de situaciones?

Saludos !

Chicos, perdon que no subi ninguna entrada esta semana pero no volvi a ir a consultorio desde la primera vez. Igual les subo los articulos sobre las estatinas en miastenia gravis y sobre la no-adherencia al tratamiento y que estrategias son utiles para resolverlo.

1: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18720508
2: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24433954
3: Un articulo que encontre sobre la reduccion de los niveles de LDL mediante drogas diferentes a las estatinas http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23187951

Sobre la no-adherencia:
1: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24457281
2: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24511766
3: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24410738

Este jueves vuelvo a consultorio y subo algo nuevo!

Fumar a los 90 años...NOOO!!!

Los estudios que encontré fueron realizados en personas de la tercer edad y demuestran que hay beneficios a corto y largo plazo, por lo que la señora debería dejar de fumar aún a sus 90 años! Algunos datos interesantes:

- Los fumadores son más hiperinsulinémicos y tienen mayor resistencia a la insulina y al dejar de fumar mejoran la sensibilidad a la insulina a pesar de ser obesos. 

- El tabaquismo produce un mayor número de complicaciones en enfermedades que son más frecuentes en los ancianos y es el factor de riesgo modificable más importante para las enfermedades cardiovasculares y otras enfermedades no transmisibles en ancianos.

- El consumo de tabaco, constituye su principal causa de morbi-mortalidad (cardiopatía isquémica, HTA, IAM, insuficiencia circulatoria periférica) 

Cómo hacemos?:

- Conocer los estadíos de cambios de los fumadores es importante para ayudarle al fumador mayor a que deje de fumar. 

- Con adecuadas estrategias motivacionales podemos incrementar su interés por el abandono o facilitarle poner en marcha acciones concretas para dejar de fumar. 

- Las distintas estrategias de intervención y de tratamiento son igual de efectivas en personas mayores que en el resto de los fumadores más jóvenes, con la ventaja adicional de que acuden más al médico. Esto hace posible hacer una intervención más sistemática para que dejen de fumar junto a un mayor control y seguimiento cuando acuden a tratamiento. 

- La mejoría que experimentan cuando consiguen la abstinencia compensa el esfuerzo e indica que hay que dedicar más esfuerzos a ello.

Consultorio 1

Hola a todos! Finalmente hoy llegó mi primer día en el consultorio de medicina familiar con el Dr. Ikonikoff, y acá les cuento... Fueron muchas visitas intensas por el tiempo que llevó cada una, entre los turnos, hubo sobreturnos e incluso una señora que se acerco sin turno ni aviso previo, así que no había tiempo para "consultas secundarias" y muchas veces, como mencionó Agustín, son éstos los verdaderos problemas a resolver. Me llamó mucho la atención cuántos casos de contracturas que hubo, en porcentaje el 50% de los pacientes y todas mujeres.



Como médico de familia, el Dr. ya conocía a la mayoría de sus pacientes desde hace años y podía interpretar y orientar la entrevista de modo específico para cada uno; y ésto a su vez ayudaba a que los horarios de cada turno se vayan cumpliendo, ya que gran parte de la historia clínica era conocida.



Hay un caso que se puede utilizar para ejemplificar éstas dos cuestiones del tiempo y la familiaridad; Rafaela de unos 45 años consultó por una molesta tos de hace más de 15 días, que le produce náuseas; refiere haber tenido esta última semana sucesivos hechos que la tienen a mal traer, entre éstos que la mamá se cayó en la casa cuando estaba sola y por suerte pudo comunicarse, y levantarla, su hijo además se mudó a Italia y operaron el mismo día a su cuñado, a quien quiere como un hermano. Por todo esto Rafaela sentía mucha angustia. El médico luego de escucharla le preguntó cómo estaba su presión con todo lo sucedido, y confesó no habérsela tomado mas de dos veces, ya que la primera vez que lo hizo no tenían un manguito grande para ella; mientras lo contaba reía buscando la complicidad mía y del médico, pero él se quedo serio, demostrando que no era correcta la conducta tomada, en seguida llamó para conseguir dicho manguito y tomar la presión a la paciente. Luego Rafaela comenzó a relatar lo que le había dicho a la familia,si ella algún día se estuviese por morir no quería concurrir a ninguna guardia; el médico preguntó por qué decía eso y no muy segura de lo que había contado respondió que no le gustaban las guardias y que no sabía, subsiguiente continuó hablando de su familia; en ese momento el Dr., la interrumpió explicándole que como era un sobreturno, ahora tenían que prestarle atención a lo que la trajo al consultorio y dejar esa charla para más adelante; le preguntó por el trabajo y refirió estar podrida,siendo maestra se siente avergonzada muchas veces por esa tos; luego se le pregunta por la pierna y responde haber mejorado, que ya se sentía bien; le comenta que su presión actual es de 13/9 y pregunta si esta comiendo con sal, ella contesta que utiliza poca sal, por lo que el médico decide medicar la presión con atenolol 25 mg una vez al día,  y la paciente además decide dejar la sal. Finalmente se le receta un jarabe para la tos (Athos) y se despide a la paciente.







Me da la sensación de que muchos pacientes concurren al médico de familia, además del problema que consultan, para ser escuchados sobre otros aspectos que podrían estar asociados o no; en el caso de Rafaela hubo una escucha atenta, pero que no alcanzaba en tiempo para ser completa, si bien el médico manejo la consulta de forma excelente, ese aspecto quedó dando vueltas en mi cabeza, de qué forma puede resolverse? es suficiente una próxima cita o sería necesario que la paciente realice terapia psicológica en este caso?

Etapas de prochaska.

Etapas de prochaska

Etapa precontemplativa. Los pacientes no consideran necesario el cambio, pues no ven un problema que lo haga necesario.

Etapa contemplativa. Si bien los pacientes contemplan la necesidad del cambio y puede que aún se digan a sí mismos "debería dejar de fumar...", aún no han hecho nada objetivo al respecto. Estos pacientes pueden ser ayudados a modificar o aumentar su motivación por el cambio intentando lograr una colaboración o alianza terapéutica.

Etapa de decisión y acción. En esta etapa nos encontramos con personas que se proponen firmemente el cambio y toman acciones específicas que lo indican, por ejemplo, consultan solicitando ayuda. Las intervenciones terapéuticas surten un mayor efecto cuando se realizan en esta etapa.

Etapa de mantención. El cambio inicial ya se produjo y se encuentran manteniendo la conducta de abstinencia y evitando las recaídas.

Etapa de recaída. Esta etapa fue considerada durante muchos años como el fracaso del tratamiento, otorgándole un estigma a la terapia de las adicciones que no poseen otras enfermedades crónicas que presentan recaídas en su evolución, como hipertensión arterial, diabetes, etcétera. El resultado del tratamiento depende de qué se haga con las recaídas, por lo que resulta de gran importancia considerarlas como una etapa más del proceso. Si bien intentamos evitarlas al máximo, cuando ellas suceden, debe aprovecharse la ocasión para reevaluar y aprender en qué falló la estrategia propuesta.

Teniendo en cuenta el caso de Guido de la señora de 90 años que no tenia pensado dejar de fumar "por si se enfermaba" desde mi punto de vista estaría dentro de la ETAPA PRE-CONTEMPLATIVA ya que ella piensa que no es necesario dejar de fumar porque tiene 90 años y jamás se enfermó por lo tanto para ella no tiene sentido dejar el hábito a esa edad y por ende no lo ve como un problema. 

Consultorio 1

En el consultorio del jueves pasado, fui a rotar con la Dra Drimer. Presencié solo 3 consultas, de las cuáles dos eran para apto físico y chequeo completo y la última fue de una paciente de 60 años aproximadamente, polimedicada con al menos 5 fármacos, dentro de los cuales había tanto cardíacos, endocrinológicos, reumatológicos y ansiolíticos.

La duda que se me generó en ese momento fue que al estar frente a una paciente medicada por diferentes especialistas que consulta al médico de familia por cualquier otro motivo y que en el momento de la consulta el/la medico/a de familia considera apropiado cambiar la dosis de alguno de esos fármacos. El médico de familia tiende a cambiar la dosis o suspender algún fármaco o cambiarlo por otro, sin consultar al médico especialista que lo recetó, o antes de hacerlo consulta con el médico correspondiente?.

Consultorio MF

El jueves pasado tuve la suerte de rotar en el consultorio de la Dra.Ventriglia en la sede de San Isidro. Me sorprendió la calidad y efectividad de la doctora a la hora de interactuar con sus pacientes. Vale aclarar que la gran mayoría de ellos siguen atendiéndose con ella, incluso después de haber mudado su practica a San Isidro. El nivel de conocimiento y la relación establecida con cada uno de ellos (conocer acerca de la familia, trabajo, estado emocional/afectivo o incluso hobbies) acelero las entrevistas y facilito llegar muchas veces al problema de fondo, que difería incluso de la consulta inicial del paciente.

Una observación similar fue el hecho de que varios pacientes que fueron a la consulta lo hicieron con sus parejas, hijos, abuelas, etc. Al ver el nivel de contacto que la doctora tenia con el ambiente familiar de algunos pacientes (mientras que con otros no) no puedo dejar de preguntarme hasta que punto las responsabilidades del medico de familia se detienen con el paciente, y cuando es necesario un abarcamiento del grupo familiar o incluso social.

Hola chicos , yo estuve en el consultorio con la Dra. Giraudo el miércoles pasado y este ultimo,  muchos de los pacientes eran muy simples y solo venían por chequeos rutinarios. Solo dos pacientes me llamaron la atención, y ambos fueron por la misma causa. Estas dos personas llegaron a la consulta con un problema puntual, glaucoma en el primer caso, y una lumbalgia en el segundo caso, pero a medida que transcurrió la consulta me fui dando cuenta que estos "problemas" que referían los pacientes eran excusas para hablar de otros temas, puntualmente en estos dos casos , descargar miedos y angustias, producidas por situaciones personales de cada paciente. La peculiaridad, fue que la Dra. debió tocar el tema sensible, y para esto se tuvo que dar cuenta cual era la verdadera razón de la consulta a medida que esta se llevaba a cabo, a la vez que hacia preguntas referentes a la dolencia que refirió cada paciente. En el segundo caso , la paciente termino relatando una situación muy angustiante para ella, refiriendo que estaba deprimida y solicitando medicación para ello. Mi pregunta es, por un lado, como nos podemos dar cuenta cuando viene un paciente en dicha situación, "escondiendo" algo que posiblemente sea la causa principal de su consulta, y por otro, como debemos actuar frente a una situación como la que describí en el segundo caso. La Dra. le prescribió la droga e indico como administrarla, la duda me surgió porque en su lugar, yo hubiera pedido una interconsulta con psiquiatria para que evalúen mejor la situación y tenga un seguimiento mas intensivo.

Efectos Adversos Estatinas

Estatinas (inhibidores de la HMG-COA-REDUCTASA) – Efectos Adversos

Gastrointestinales: Dispepsia, nauseas, meteorismo y diarrea.

Neurológicas: Cefaleas, mareos, nauseas, parestesias, neuropatías periféricas, insomnio y sueños vividos.

Cutáneas: Enrojecimiento y erupciones exantemáticas.

Hepatotoxicidad: Aumento de las transaminasas y hepatitis. (Incidencia menor al 1%)

Pérdida de peso y Anorexia.

Sindrome Pseudogripal (solo en fluvastatina, lovastatina y simvastatina)

La reacción adversa más grave es la MIOPATIA: Mialgia, debilidad muscular y fatiga muscular. Sin embargo su incidencia es baja. Menor al 0,01%. 

Consultorio Nro 1

Estuve en el consultorio el viernes pasado con el doctor García. Observe 4 consultas y cuando llegue al consultorio despedí a la señora que Carlos terminaba de atender. Justamente, esa señora fue la que me genero la duda. No estuve presente en la consulta ya que al llegar me di cuenta que Carlos estaba atendiendo y no quise interrumpir. Al finalizar la misma, salió del consultorio una señora mayor de 89 años. La señora me saludo cuando se iba y lo primero que me dijo fue que estaba por cumplir 90 años y que había fumado toda su vida y que no pensaba dejarlo, haber si se enfermaba por dejar de fumar. Esta frase fue la que me despertó la duda.

A pesar que uno sabe que fumar es perjudicial para la salud y que siempre tenemos que intentar que las personas dejen ese mal habito. ¿Hay que intentar convencer a una persona que esta rondando los 90 años? Por desgracia, no estuve durante la consulta y por lo mismo no sé cómo accionó el doctor García. Pero me parece una duda interesante para dicutir hoy. 

Medicina Familiar

Hola chicos, estuve en consultorio de Medicina Familiar el jueves y quería compartir un par de dudas que me quedaron a ver que opinan... La primera consulta fue con un paciente que al principio se mostró bastante cercano con la doctora, pero a medida que avanzo la consulta me di cuenta que el paciente en realidad estaba siendo un poco "confianzudo" y que la doctora tenia que frenar ciertas conversaciones para poder seguir con la consulta. Despues de conversar un poco con el, quedo claro que el paciente no estaba tomando sus medicamentos para la presion y lo admitio frente a la doctora, que "los tomaba cada tanto". Me parecio un claro ejemplo de aquellos pacientes que durante la consulta se muestran dispuestos a cumplir con las indicaciones de su medico pero que despues en sus casas hacen lo que quieren. De esto me surgio preguntarme, que hacer cuando los pacientes no toman su medicacion?

Por otro lado, en la siguiente consulta vimos a una paciente que padecia de miastenia gravis y sus analisis mostraban niveles altos de colesterol, por lo que me parecio interesante buscar como se maneja el tratamiento en pacientes con miastenia gravis y altos niveles de colesterol. Estoy haciendo la busqueda en PubMed asi que en cuanto encuentre articulos interesantes del tema los comparto aca.