Estatinas nuevamente!

Hola a todos! 
Este caso es de mi último consultorio, con la Dra. Carrara; se presentó un paciente de 66 años, ex-tabaquista de hace 3 años, antecedentes de hipotiroidismo subclínico, hemorragia digestiva alta y adenoma tubular del recto. Actualmente presenta EPOC y reciente diagnóstico de enfermedad coronaria. Medicado con Simvastatina, y acá hago una pausa para plantear el interrogante... La médica le muestra al paciente que en el último laboratorio, realizado en noviembre del 2013, tenía un LDL de 100 mg/dL, a lo que el paciente realiza un gesto de preocupación, por lo que se le explica que hay dos escuelas, algo así como una más estricta y otra más relajada, que establecen un LDL menor de 100mg/dL y de 70 mg/dL repectivamente. Entonces es correcto para un paciente de muy alto riesgo como éste, no llevar su LDL a menos de 70mg/dL?

Buscando información y considerando a este paciente de muy alto riesgo, por su enfermedad coronaria, se establece que los niveles de  LDL deben reducirse a menos de 75-70 mg/d. Si una cifra menor a 70 mg/dL no puede ser alcanzada, los médicos deberían aspirar a una reducción ≥ del 50%, recomendación de clase IA.

http://www.medicinapreventiva.com.ve/articulos/bajan_aun_mas_las_metas_para_colesterol_malo.htm

http://www.scielo.org.co/scielo.php?pid=S0120-56332008000400004&script=sci_arttext

Posiblemente la médica no quiso alarmar al paciente con sus valores de LDL, ya que éstos iban bajando con el correr de las consultas, y el señor era muy adherente al tratamiento, y es muy probable que los niveles de LDL correctos se alcancen con el tiempo, sin necesidad de modificar la conducta.

Mamografia

Me surgió una duda en cuanto al screening de cáncer de mama en aquellas pacientes que acuden al control normal de salud sin antecedentes ni personal ni familiar de esta patología.

En el consultorio le pregunte a la doctora a que edad se empezaba a hacer el rastreo y me contestó que es a partir de los 50 años, 1 mamografia cada dos años.

En el pdf que tenemos para estudiar de prevención en la práctica clínica dice que se hace a partir de los 40 años, 1 mamografia cada 2 años hasta los 69.

Si alguien puede responder agradezco, así no tenemos la duda para el lunes. Yo pienso que es a partir de los 50 como dijo la doctora, de hecho si me respondió eso es porque debe hacer eso en la practica, pero pregunto igual por si alguien escucho a partir de los 40 como dice el pdf.

Abrazo

Sangre oculta en materia fecal

En cuanto al caso del pte que refería cambios en el color de las deposiciones:

Las indicaciones que encontré para realizar el examen varían dependiendo la fuente pero los puntos en común son:

>Como screening de ca de colon.
>Ante sintomas o laboratorio indicador de anemia.
>Pte refiere ver sangre en las heces.
>Dolor abdominal, cambios en las deposiciones y/o perdida de peso.
>Diarrea, estreñimiento, sensación de vaciamiento incompleto.

Consultorio MF 4

Paciente mujer de 78 años que llega al consultorio manifestando síntomas de cansancio, la paciente refiere haberse desmayado hace 2 días cuando estaba de viaje, y que el medico que la atendió  en el momento le dijo que probablemente era por tener baja presión.

La Dra. insistió en el interrogatorio acerca de algún posible cambio de hábitos en la vida de la paciente estos últimos días, y finalmente esta admitió haber estado evitando tomar las pastillas porque "se sentía mejor" y "no quería que le baje mucho la presión" 

S: Desmayo y caída hace 2 días, con cansancio y astenia desde entonces.

O: TA 160/95

     Peso 72kg

     Examen Físico normal

E: Incumplimiento de la medicación.

 

P: Dx: control de la TA en dos semanas.

    Ex: Se solicita un ECG y consulta con cardiologo.

    Tx: Derivación a una medica clínica mas cercana a su casa para seguimiento.

    Ex: Se revisa el esquema de medicación con la paciente.

Mi duda en este caso es si a alguien se le ocurre algún posible Dx diferencial. A pesar de que la paciente no presentaba ninguna sintomatologia (habia indicios de que la paciente podria estar simulando mas que padeciendo).

Serología HIV

La semana pasada, rotando nuevamente con la doctora, llegó un paciente de 27 años, sano, que venia a hacerse el chequeo general como todos los años, sin pareja estable pero que igualmente se cuidaba con preservativo. La médica al ver que ya tenia 3 o 4 consultas para chequeos vio que nunca se habia hecho una serologia para HIV por lo que fue ofrecida en el momento por la doctora.

El paciente al recibir la propuesta de la serología, se queda callado, pensativo, y contesta que por el momento prefiere que no. La medica (lejos de insistir) le pregunta si habia algo que el queria saber acerca del estudio o si tenia algún temor.
  El paciente dijo que no, con sinceridad y que solo no se lo hacia por el tema "tabú de la población de no querer hacerse el HIV" por lo que la doctora respondió que no había drama y se cambio el tema de conversación.

La duda es: En estos casos en el que el paciente no quiere hacerse el test de HIV mas allá de todas las campañas que hay en la televisión aconsejando que es preferible saber a tiempo la presencia o no de esta infección y demás; la médica/o no debería brindar toda la información al paciente sobre las ventajas que tiene hacerse el estudio como una medida de screening?. Por supuesto que no debería obligar al paciente, pero desde mi punto de vista si podría tomarse alguna medida explicando los beneficios que tiene saber con anticipación la presencia o no de ésta infección y luego darle lugar al paciente que elija o no hacerse el estudio.

Saludos.

Antecedente familiar de CCR: Cuándo comenzar los estudios?

Los tres síndromes que comienzan a estudiarse a temprana edad en familiares de primer grado conocidos con cáncer de colon rectal (CCR) son:

- Síndrome de Lynch.
- Poliposis adenomatosa familiar.
- Enfermedad inflamatoria intestinal.

El tener un familiar de primer grado con cáncer colorrectal o adenoma aumenta el riesgo de CCR, el objetivo del cribado es la detección de la presencia de lesiones precancerosas o de cáncer en individuos asintomáticos, permitiendo así el tratamiento precoz y el aumento de la supervivencia. Siendo éstos tres síndromes los que dan un riesgo elevado de desarrollar CCR.


Recomendaciones para tamizaje de individuos con riesgo aumentado: 

- Poliposis adenomatosa familiar (FAP). A las personas que tienen un diagnóstico genético de poliposis adenomatosa familiar, o que están en riesgo de tener un FAP pero en quienes las pruebas genéticas no se han realizado o no son factibles, debería realizarse una sigmoidoscopía anual, comenzando a los 10–15 años de edad, para determinar si están expresando la anomalía genética. Deberían considerarse las pruebas genéticas en los pacientes con FAP que tengan parientes en riesgo. El asesoramiento genético debería orientar las pruebas genéticas y la consideración de colostomía. 


- Cáncer colorrectal no polipósipo hereditario (HNPCC). Los individuos con un diagnóstico genético o clínico de cáncer colorrectal no polipósipo hereditario, o que tienen un aumento del riesgo de HNPCC, deberían hacerse una colonoscopía cada 1–2 años, comenzando a los 20–25 años de edad o 10 años antes de la edad más joven del diagnóstico de cáncer de colon en la familia, lo que ocurra primero. Debe ofrecerse pruebas genéticas para HNPCC a los parientes de primer grado de las personas con una mutación genética heredada de reparación mismatch (MMR). También habría que ofrecerla cuando la mutación familiar no se conoce todavía, pero se cumple uno de los primeros tres criterios de Bethesda modificado. 


- Enfermedad inflamatoria intestinal. Debe ser estudiada por especialistas y seguir recomendaciones especiales de cribado. La mayoría se diagnostica en la segunda década de vida. Los pacientes con colitis inflamatoria tienen riesgo aumentado de cáncer colorrectal; no es tan claro para la enfermedad de Crohn, por lo que algunos autores recomiendan detección sólo en los portadores de colitis inflamatoria.


http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/es/pdf/guidelines/cancer_colorectal_tamizaje_screening_y_vigilancia.pdf
http://www.amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=20
http://www.sitiomedico.org/artnac/2002/02/25a.htm
http://www.saludigestivo.es/es/enfermedades-digestivas/intestino-grueso/cribado-del-cancer-colorrectal.php
http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/eii.pdf

Consultorio 4 (Giraudo)

Bueno acá comento otro paciente que vi con la Dra. Giraudo, voy a comentarlo y después evolucionar en formato SOEP.

Llega a la consulta por primera vez una paciente de 52 años para un chequeo medico y un apto físico, diciendo que se había cambiado de medico porque el anterior siempre llegaba tarde y no le gustaba como profesional. Se le realiza un interrogatorio completo, la paciente refiere haber fumado toda su vida desde los 22 años, Hipertensa y Diabetica, sin otras hallazgos. El examen físico es normal, solo se encuentra excedida de peso con un BMI de 26. Al finalizar la consulta , ya con el apto medico firmado, la paciente  pregunta si podía recetarle algo para tomar, a lo que la Dra. le pregunta por que quería tomar algo, y para que. La paciente responde "no se" y luego empieza a reírse, agregando después que quería tomar algún compuesto vitaminado de venta libre, como Pharmaton, Supradin,etc. 

S: "vengo a realizarme el chequeo medico anual"

     Diabetica

     Hipertensa

     Tabaquista 2 paquetes día/año

     Solicita suplemento vitaminico

O: TA 140/80

     Examen físico normal

     BMI de 26

E: Control de Salud

P: Se realiza apto físico

    Laboratorio: Hemograma completo

                        Hepatograma (Colesterol Total, LDL y TG)

                        Función Renal

   Se recomienda Rectosigmoideoscopia de screening (primera vez)

   Se establece cita para la realización de PAP. 

                        

                        

    

   Mi duda con respecto a este caso son:

 ¿Estos compuestos vitaminados de venta libre, están indicados en ciertas circunstancias?

 ¿Podrían estos medicamentos tan "inocentes" generar algún efecto adverso a la persona que los tome sin seguimiento medico?

Saludos !